服務號
城鎮職工醫療保險
發布時間：
2020-08-12
來源：
一、基本醫療保險費繳納和個人賬戶劃入比例
基本醫療保險費繳納:參保單位在職人員按年初核定的年工資總額的10%繳納,其中單位繳納8%，個人2%。達到法定退休年齡、最低累計繳費年限為男滿30周年、女滿25周年,且實際繳費年限不低于10年的,退休后不再繳納基本醫療保險費。
個人賬戶劃入比例:45歲(含45歲)以下的按本人上年度工資總額的27%劃入;46歲以上到退休前的按本人工資總額3.2%劃入;退休人員按繳費單位上年度年平均工資的3.4%劃入，但本人退休費高于單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.4%劃入。
二、大病互助費用的繳納
參加城鎮職工基本醫療保險的人員(含退休入員均應參加大病互助，繳費標準為每人每年120元。
三、參保人員社會保障卡(醫保卡)個人賬戶的使用
①醫保個人賬戶可支付本人和直系親屬統籌地區以外個人負擔的醫療費(門診和購藥)。②住院結算時，可用于支付住院醫療費個人自付部分。③參保人員調離統籌地區、與用人單位解除或終止勞動關系而中斷醫保關系且參加城鎮居民基本醫療保險的,個人賬戶余額可取。④參保人員因死亡銷戶的,個人賬戶余額可取。
四、城鎮職工參保人員在定點醫療機構住院的管理
參保人員持身份證、社會保障卡、醫保診療手冊到定點醫療機構辦理住院手續。參保人員因病情確需轉診轉院治療的，按逐級轉診轉院的原則辦理手續。未經批準擅自轉院治療的,其醫療費用由職工個人負擔。
五、城鎮職工基本醫療的起付標準和最高支付限額
起付標準為:三級醫院900元、二級醫院600元、一級醫院200元、實行藥品零差價的政府辦基層醫療衛生機構100元。全年最高支
付限額為40萬元，其中基本醫療最高支付限額為10萬元,超過基本醫療保險統籌支付的由大病醫療互助費支付,最高支付限額為30萬元,起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用,由參保人員個人全額負擔。
六、城鎮職工參保人員住院報銷比例
符合政策范圍內的醫療費用,城鎮職工統籌基金報銷比例為:三級醫院84%、二級醫院87%、一級醫院90%、實行藥品零差價的醫療機構92%。退休人員的報銷比例在上述標準上再提高3%。大病醫療互助基金不分醫院級別,統一按92%報銷。
轉本市以外的醫療機構住院治療,須經醫療保障局批準,其住院醫療費用個人先自付10%,余下部分再按規定比例報銷。
七、城鎮職工基本醫療報銷特殊病種門診醫疔的適用范圍
特殊病種是指病程較長、需連續治療或長期服藥又無需經常住院的慢性疾病。參保人員患以下病種(城鎮職工分五大類21個病種),目錄中所列疾病且病情達到確認標準的,可申請辦理特殊病種門診醫
療。特殊病種門診醫療待遇的除尿毒癥透析治療、腎(肝)移植術后抗排異、惡性腫瘤的門診醫療待遇資格有效期延長5年外,其他病種待遇資格有效期延長為3年。
八、城鎮職工基本醫療保險特殊病種的目錄
一類：1、惡性腫瘤(門診放化療)2、尿毒癥(血透、腹透)3、器官移植后抗排異治療。
二類：1、重癥肌無力2、再生障礙性貧血3、系統性紅斑狼瘡(并發癥三種或三種以上)4、高血壓三期(并發癥三種或三種以上)5、糖尿病(并發癥三種或三種以上)
三類：1、高血壓三期(并發癥兩種)2、糖尿病(并發癥兩種)3、系統性紅斑狼瘡(并發癥兩種)4、血友病5、肝硬化6、腦中風后遺癥(發病一年內或完全喪失生活自理能力)7、惡性腫瘤(非放化療治療)
四類：1、高血壓三期(并發癥之一)2、糖尿病(并發癥之一)3、慢性活動性肝炎4、免疫性血小板減少性紫癜5、心臟瓣膜病(風心病)6、系統性紅斑狼瘡(并發癥之一)7、類風濕性關節炎(活動期)8、肺心病9、帕金森綜合癥10、泛發性銀屑病
五類：1、腦中風后遺癥(發病一年以上無頭顱CT、MRI資料并喪失部分生活自理能力)2、精神分裂癥3、侵潤性肺結核4、哮喘
九、城鎮職工特殊病種費用限制及分擔
門診特殊病種發生的醫療費用,由統籌基金按病種目錄分類定額支付。
一類:年度最高限額為30000元、48000元、70000元(按輕、中、重);
二類:年度最高限額為4800元;
三類:年度最高限額為4080元;
四類:年度最高限額為3000元;
五類:年度最高限額為2040元。
除尿毒癥洽療、器官移植術后抗排異用藥、惡性腫瘤門診放化療個人自付10%，其余病種在職職工個人自付20%，退休人員個人自付15%。
十、城鎮職工特殊病種的申報程序
(一)凡申請辦理特殊病種門診醫療的參保人員，由單位、本人或家屬持申請人身份證、近期1寸面冠照一張,既往相關病史資料、近期相關資料等向專家委員會辦公室(縣醫療障事務中心)申請并填《沅陵縣城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診申請表》。
(二)專家委員會對提出申請的參保人員每季進行集中評審。評審鑒定結束后,并進行公示。公示五個工作日后,通過評審的申請人從批準當月開始享受特殊病種醫療待遇。
十一、特殊病種門診醫療的就醫管理
(一)特殊病種患者持社保卡到特殊病種定點醫院,協議零售藥店進行門診治療或購藥。治療或購藥范圍僅限所申報特殊病種及其并發癥。
(二)特殊病種病人每月使用規定限額、余額自動累積到下月,超過有效期自動清零。
(三)享受特殊病種門診醫療的參保人員住院治療時,特殊病種門診醫療待遇自住院之日起終止,出院后系統自動扣除住院天數的定額費用后,恢復其特殊病種的門診待遇。