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城鄉居民醫療保險

發布時間：

2020-08-12

來源：

　　一、城鄉居民醫保籌資標準

　　根據湘醫保發【2019】21號文件精神，2020年度城鄉居民醫保個人繳費標準統一為250元/人/年。

　　今年我縣對農村建檔立卡貧困人口、特困供養人員、貧困殘疾人的個人繳費由縣財政資金和醫療救助資金全額資助，對低保對象的個人繳費由醫療救助資金予以適當補助。

　　二、參保繳費

　　(一)參保人群:

　　1.城鄉居民醫保覆蓋除職工基本醫療保險參保人員以外的其他所有城鄉居民,具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校(園)學生、在我縣取得居住證的常住人口。

　　2.不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫保,不得跨統籌地區重復參保,不得重復享受待遇。

　　3.首次參保須在戶籍所在地鄉鎮人民政府(太常、深溪口便民服務中心)或衛生院先進行參保登記,再通過繳費渠道進行繳費。

　　(二)繳費期:

　　居民醫保參保繳費期原則上為2019年9月1日至12月31日，因受新冠肺炎疫情的影響，2020年居民醫保繳費根據(湘醫保發【2020】15號文件規定延長至2020年6月30日。參保繳費時間對應的醫療待遇保障享受時間為：2019年9月1日至2019年12月31日參保繳費的,其醫療待遇保障從2020年1月1日開始享受;2020年1月1日至2020年3月31日期間參保繳費的，如果以戶為單位參保的,其醫療待遇保障從2020年1月1日開始享受，未以戶為單位參保的，其醫療待遇保障從繳費的下個月起開始享受;2020年4月1日至2020年6月30日期間參保繳費的,其醫療待遇保障從自繳費之日起享受。

　　(三) 繳費方式:

　　1. “湘稅社保”APP自助繳費。繳費人用手機下載“湘稅社保”APP,注冊、登錄后,進入“社保繳費”,選擇城鄉居民醫保進行繳費。也可進入“代人繳費”,幫助他人完成繳費。以電子訂單的支付憑證作為繳費依據。

　　2. 銀行網點繳費。繳費人持戶口本或第二代身份證到各銀行網點繳費,以銀行收款憑單作為繳費依據。

　　3. 金融機構助農服務點繳費。繳費人持戶口本或第二代身份證到中國農業銀行、中國建設銀行、長沙銀行等金融機構設置在集鎮或者村(居)的POS機上繳費,以POS機小票為繳費依據。(出現多項繳費選擇時注意選擇正確的參保地繳費)

　　(注:一旦繳納了當年度的城鄉居民醫保,就已經進入了財政社保基金專戶,不予退還。)

　　(四) 新生兒參保繳費:

　　2020年6月30日前出生的新生兒,在出生28天內(含28天),家屬攜帶新生兒戶口本,到戶籍所在地鄉鎮人民政府(太常、深溪口便民服務中心)或衛生院進行參保登記,通過繳費渠道進行繳費,自出生之日起享受基本醫保待遇。2020年7月1日至2020年12月31日期間出生的新生兒,在出生28天內(含28天),家屬攜帶新生兒戶口本,到縣醫療保障事務中心服務大廳進行參保登記,通過繳費渠道進行繳費,自出生之日起享受基本醫保待遇。

　　(五) 八種特殊情形的參保繳費:

　　因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(具體指當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿醫保釋放人員、因勞動關系終止

　　導致職工醫保斷保后需要參加城鄉居民醫保的人員、扶貧部門認定新增建檔立卡貧困人口未參保的)未能在2020年6月30日前辦理參保繳費手續的,攜帶戶口本、身份證等有關證明到縣醫療保障事務中心參保登記,通過繳費渠道一次性足額繳納基本醫療保險費(含個人繳費部分和財政補助部分),從繳費的下個月起享受醫療保障待遇。

　　三、基金支付標準

　　(一)門診:

　　1、普通門診統籌待遇標準

　　參保居民在戶籍地協議鄉(鎮)、村級基層醫療機構就診時,門診醫療費用不設起付線,一個結算年度內,門診醫療費用最高支付限額(含個人自付費用)為600元,政策范圍內醫療費用基金支付比例為70%。為確保個人(家庭)賬戶向普通門診統籌平穩過渡,2022年底前,原個人(家庭)賬戶累計結余資金可以由參保居民家庭成員按原規定繼續使用,過期取消個人(家庭)賬戶,結余資金全部劃入門診統籌基金。

　　2. “兩病”(高血壓、糖尿病)門診待遇標準

　　根據湘醫保發[201934號文件規定,“兩病”門診用藥不設起付線。參保的“兩病”患者在戶籍地協議基層醫療衛生機構就診時,對符合湖南省“兩病”門診用藥范圍的藥品費用,按照70%比例報銷,高血壓患者每年最高支付限額360元,糖尿病患者每年最高支付限額600元,通過普通門診統籌基金支付;“兩病”門診用藥支付額度實行按年度核定,按季管理,不跨年累計使用;因病情發展合并其他靶器官功能損害,達到特殊病種門診準入標準的,按照特殊病種門診管理停止享受“兩病”門診用藥專項保障待遇。

　　申請“兩病”門診待遇辦理

　　1)所需資料:居民身份證原件(復印件)、相關病歷、疾病診斷證明書等資料。

　　2)申請地點:向戶籍地門診統籌協議醫療機構提出申請,填寫《沅陵縣城鄉居民“兩病”門診用藥保障申請表，同時患有兩種疾病并達到確認標準的,只能申報一種。

　　3)審核流程:由戶籍地門診統籌協議醫療機構初審后，報縣醫療保障事務中心備案。

　　3、特殊病種門診待遇標準:

　　根據懷化市醫療保障局有關文件規定:將高血壓伴并發癥、糖尿病伴并發癥、慢性腎功能衰竭等46種特殊病種門診醫療費用納入醫保基金支付。特殊病種門診醫療待遇按照類別標準進行支付,按照就高不就低的原則,參保居民申請兩種或以上特殊病種的每年只能享受一種特殊病種門診醫療待遇,其中一類慢性腎功能衰竭按照重、中、輕標準分別設定年度申報限額為70000元、480000元、30000元，其他根據實際設定申報限額標準;二類年度最高申報限額為5000元;三類年度最高申報限額為4000元;四類年度最高申報限額為2000元，在年度最高申報限額(含個人自付費用)內,遵循門診診療規范和用藥范圍的前提下,特殊病種門診醫療費用不設起付線,支付比例為80%。

　　申請特殊病種門診待遇辦理

　　1)所需資料:居民身份證原件(及復印件)、既往相關病史資料、近期相關病歷資料(二級及二級以上醫院的門診病歷、住院病歷、疾病診斷證明書、相關檢查檢驗報告單等)。

　　2)中請地點:縣醫療保障事務中心2樓4號窗口,(居住在鄉鎮的參保人員可向居住地協議醫療機構提出申請)。領取并填寫《沅陵縣城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診申請表》

　　3)審核流程:由特殊病種評審委員會(副主任醫師以上職稱的醫療專家組成)根據有關規定評審。每月評審一次,評審結果于申請人提交資料的下一個月10號后在醫療保障事務中心大廳張榜公布(包括通過和未通過),申請人自行查看審核結果。評審通過人員到醫療保障事務中心服務大廳4號窗口辦理特殊病種待遇資格認定登記,首次登記須帶本人一寸免冠照片一張,評審沒有通過人員取回申請資料。

　　4)特殊病種門診管理規范:特殊病種患者在本縣范圍內就診或購藥時,必須在縣醫療保障局公布的定點醫藥機構就或購藥;在縣域外就診或購藥時,則必須在當地醫療保障部門公布的定點醫藥機構就診或購藥,且只能購買與特殊病種治療相關的藥物。住院治療期間,暫停特殊病種門診待遇。

　　5)特殊病種門診待遇資格有效期:尿毒癥透析治療,腎肝)移植術后抗排異、惡性腫瘤待遇資格有效期為5年,其他特殊病種待遇資格有效期為3年,期內若不更換特殊病種則無需再申請。

　　一類：1.慢性腎功能衰竭(限門診透析治療)2.血友病(1.2萬元)3.苯丙酮尿癥(限0-14歲,1.2萬元)4.惡性腫瘤門診放化療(3萬元)5.肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療(第一年4.8萬元、第二年后3萬元)6.耐多藥結核病(1.2萬元)(限省結核病醫院、長沙中心醫院)

　　二類：1.重癥肌無力(5000元)2.地中海貧血(5000元)3.重性精神病(5000元)4.系統性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統并發癥之一)(5000元)5.慢性再生障礙性貧血(5000)6.多發性硬化癥(5000元)7.肝豆狀核變性(5000元)8.多發性骨髓瘤(5000元)9.系統性硬化病(5000元)10.中樞神經系統脫髓鞘疾病(5000元)11.克隆病(5000元)

　　三類：1.肝硬化(失代償期)(4000元)2.塵肺病(4000元)3.腦血管意外后遺癥(包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血)后遺癥康復治療(4000元)4.垂體瘤(4000元)5.晚期血吸蟲病(4000元)6.兒童腦癱康復治療(1-7歲)(4000元)7.普瑞德威利綜合征(4000)8.惡性腫瘤康復治療(4000元)9.腎病綜合征(4000元)

　　四類:1.高血壓Ⅲ期(有心、肺、腎、眼并發癥之一)(2000元)2.糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經病變之一)(2000元)3.冠心病(2000元)4.癲癇(2000元)5.類風濕性關節炎(2000元)6.肺結核(2000元)7.原發性血小板減少性紫癜(2000元)8.哮喘或喘息性支氣管炎(2000元)9.慢性活動性肝炎(2000元)10.阿爾茨海默病(老年癡呆)(2000元)11.泛發型銀屑病(2000元)12.肺動脈高壓(2000元)13.慢性阻塞性肺疾病(2000元)14.惡性腫瘤晚期惡病質(家庭病床)(2000元)15.植物人(家庭病床)(2000元)16.肺心病(有右心衰者)(2000元)17.風濕性心臟病(心功能Ⅲ級)(2000元)18.慢性心力衰竭(2000元)19.慢性丙型肝炎(2000元)20.帕金森氏病(2000元)21.非腔梗腦中風后遺癥偏癱(2000元)

　　4、“兩病”門診醫療待遇、特殊病種門診醫療待遇和普通門診醫療待遇不可重復享受。

　　5、特殊病門診醫療救助政策:特困供養人員符合醫療救助支付范圍的個人自負醫療費用全額救助;低保對象、建檔立卡貧困人員、貧困殘疾人等貧困人口的救助起付線為1000元(社會救助兜底保障一類對象不設起付線),符合醫療救助支付范圍的個人自負醫療費用，年度累計超過起付線以上的部分，按照50%的比例醫療救助，年度救助最高限額不超過8000元。

　　(二)住院：

　　1、普通住院：

定點醫療機構類別	起付線(元)	報銷比例	年封頂線
鄉鎮級醫療機構	200	90%	15萬元(包括普通門診、慢特病門診、所有住院報銷但不含城鄉居民大病保險)
縣級醫療機構	500	75%
市級醫療機構	1000	60%
省級醫療機構	1500-2300	60%

　　參保居民發生下列醫療費則不屬于城鄉居民醫保基金支付范圍：

　　(1)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應當由第三人負擔的(包括交通肇事、他人故意傷害等);

　　(3)應當由公共衛生負擔的;

　　(4)在境外就醫的;

　　(5)美容、整形、體檢等產生的醫療費用;

　　(6)酗酒、打架斗毆、醫療事故等意外事故產生的醫療費用;

　　(7)性病(不含艾滋病)、不孕不育、人工流產、保胎等醫療費用;

　　(8)國家和我省規定不予支付的其他情形。

　　2、意外傷害住院:

定點醫療機構類別	起付線(元)	報銷比例	年封頂線
鄉鎮級醫療機構	200	70%	1.5萬元(包括在基本醫保年度報銷的 15萬元限額內)
縣級醫療機構	500	55%
市級醫療機構	1000	40%
省級醫療機構	1500-2300	40%

　　3. 住院分娩

　　參保城鄉居民符合計劃生育政策規定在協議醫療機構發生的生育醫療費用可按以下標準報銷：(孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。)

類型	總費用(元) -	報銷金額(元)
平產	＜1300	實際總費用
平產	≥1300	1300
剖宮產	＜1600	實際總費用
剖宮產	≥1600	1600

　　4、貧困人口普通住院和住院分娩保障政策：農村建檔立卡貧困人口縣域內普通住院(不含意外傷害)治療，經基本醫療保險、大病保險、扶貧特惠保、醫療救助、定點醫院減免、政府兜底等六重保障后，實際醫療費用報銷比例達到85%：農村建檔立卡貧困人口符合生育政策縣域內住院分娩和普通住院保障政策同等對待，實際醫療費用報銷比例達到85%。

　　四、城鄉居民大病保險基本政策

　　根據國家和省、市有關要求，政府用一部分醫療保險基金為每位參保對象購買了一份大病保險，我縣的大病保險由人壽保險公司承辦。

　　(一)保障對象

　　沅陵縣城鄉居民基本醫療保險參保人員。

　　(二)保障范圍

　　所有參保對象合規費用(結算單上標注為保內費用)的自付部分(保內減去基本醫保報銷金額)達到8000元則自動進入大病保險范疇。醫保系統在結算出院患者基本醫療保險報銷款時也會同時自動計算應得的大病保險款,并出具結算單,由醫療機構一起支付。

　　(三)保障標準

　　一個自然年度內,城鄉居民參保人員個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線以上部分分四段累計補償：

　　(補償起付線為8000元,年度封頂30萬元)

序號	大病保險補償段	一般人員補償比例	補償比例
1	8千元至3萬元(含)以內部分	60%	65%
2	3萬元以上至8萬元(含)部分	65%	70%
3	8萬元以上至15萬元(含)部分	75%	80%
4	15萬元以上部分	85%	90%
說明:（1）一般參保人員大病保險起付線為8000元,建檔立卡貧困人員、特困人員、城鄉低保對象、貧困殘疾人的大病保險補償起付線降低50%，即4000元。（2）一般參保人員大病保險年度累計補償金額不超過30萬元,參保貧困人員不設封頂線。（3）意外傷害不納入大病保險。

　　五、關于分級診療、逐級轉診制度

　　(一)制度內容：

　　參保居民就醫應先在就近的一級醫院(鄉鎮級醫院：各鄉鎮衛生院等)進行診療,鄉鎮級醫院醫生根據自身醫療技術、醫療設施和患者情況收治或者轉診至二級醫院(縣級醫療機構如:縣人民醫院、縣第二人民醫院、縣中醫院、縣南方醫院、縣康復醫院、縣婦保院等)，縣級醫院醫生根據自身醫療技術、醫療設施和患者情況收治或者轉診至三級醫院(市級醫院如:懷化市第一、第二、第三人民醫院、懷化市中醫院、解放軍五三五醫院等)。

　　(二)轉診流程:

　　1、轉診證明由轉出醫院開具,患者在轉入醫院出院結算時出具轉診證明可按照正常比例報銷。

　　2、根據上級文件要求,跨級診療的未轉診居民報賬比例下調15%(危急重癥患者除外)。

　　(三)農村貧困人口縣域外住院醫療保障政策：農村貧困人口患29種大病經轉診程序在縣域外住院,醫療費用實際報銷比例達到80%。29種大病是指:食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟病房間隔缺損、兒童先天性心臟病室間隔缺損、塵肺、重性精神疾病、肺結核、艾滋病、晩期血吸蟲病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、白內障、神經母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫。

　　六、異地就醫

　　(一)回參保地報銷：

　　1、異地醫療機構：除沅陵縣內協議定點醫院、懷化市內協議定點醫院、湖南省長沙市部分定點省級醫院外的其他所有醫療機構。

　　2、報銷所需資料：住院發票、住院費用總清單、疾病診斷證明、出院小結等資料原件;患者(或監護人)身份證、戶口簿、醫療證、銀行卡(存折)等原件及復印件。

　　3、異地就醫報銷地點：沅陵縣醫療保障事務中心服務大廳。

　　(二)省外在就醫地直接結算報銷：

　　實現異地就醫直接結算必須先進行異地就醫備案。

　　1、備案條件:備案的地區或醫療機構必須在湖南省外;住院人員必須辦理有社保卡且已激活其金融功能。

　　2、備案方式

　　1)沅陵縣醫療保障事務中心;

　　2)備案電話：0745-4225716;

　　3、支付標準：

　　1)城鄉居民跨省異地就醫原則上實行就醫地支付范圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準)。

　　2)基本醫保基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

就診醫療機構類別	起付線(元)	報銷比例	年封頂線
一級醫療機構	500	70%	納入15萬元基本醫保年封頂線
二級醫療機構	1000	60%
三級醫療機構	2300	00%

　　七、特殊藥品(特藥)

　　(一)特藥范圍:

　　對治療重大(罕見)疾病臨床必須、療效確切、價格昂貴,治療周期長,適合藥店或門診供應保障，且已通過談判機制納入湖南省基本醫保支付范圍的藥品(簡稱“特藥”)。

　　(二)保障對象:

　　在我縣參加城鄉居民醫療保險,正常享受醫保待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者。

　　(三)待遇標準:

　　特藥費用不另行設立起付線，一個醫保結算年度內，參保患者發生符合規定的特藥費用，城鄉居民醫保從城鄉居民特殊門診資金中列支：

序號	特藥支付標準	補償比例
1	6萬元以內(含6萬元)	60%
2	6萬元以上12萬元以內(含12萬元)	50%
超過12萬元的特藥費用不納入支付范圍,實際報銷金額計入城鄉居民醫保年度支付最高限額15萬元。